Fifthy Medic

CUESTIONARIO RC HOSPITAL

Cuestionario de Responsabilidad Civil y Profesional Fifthy Medic · formulario digital para celular y computadora
0% completadoSe guarda automáticamente

Cuestionario para hospitales, clínicas, sanatorios y laboratorios

Llena este formulario directo desde tu celular o computadora — es la base para cotizar tu Seguro de Responsabilidad Civil y Profesional con Fifthy Medic.

  • Tus respuestas se guardan solas en este dispositivo mientras avanzas, aunque cierres la página.
  • Si alguna pregunta no aplica a tu establecimiento, escribe «N/A».
  • Al terminar, usa los botones de abajo para guardar tu PDF o enviarlo por WhatsApp a tu asesor.
Tip: usa los botones de arriba (1, 2, 3…) para saltar directo a cada sección.
1. Datos de la póliza
Tipo de solicitud
2. Vigencia de la póliza
Forma de pago
Moneda
3. Método de pago
Nota: de acuerdo con el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, si la prima o fracción correspondiente no se paga dentro del plazo convenido, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las 12 horas del último día hábil de ese plazo.
4. Datos del solicitante y domicilio fiscal
Tipo de persona
Nacionalidad
a) Domicilio fiscal del asegurado
5. Datos del representante legal
6. Contratación a través de un tercero

Si la contratación se realiza para una persona distinta a quien firma este documento o a quien liquida la prima (dándole la calidad de Contratante), completa estos datos.

a) Domicilio fiscal del contratante
7. Información del riesgo
7.1 Suma asegurada que deseas contratar

Suma mínima a contemplar: $3,000,000.00 (tres millones de pesos M.N.). Un monto menor está sujeto a previa aprobación de la aseguradora.

A partir de septiembre de 2025 el promedio de una reclamación es de $12,500,000 (doce millones quinientos mil pesos 00/100 M.N.). Como recomendación, si tu clínica u hospital cuenta con 1 o más quirófanos, la suma asegurada mínima recomendada sería de $60,000,000 (sesenta millones de pesos 00/100 M.N.).
7.2 Tipo y alcance del establecimiento
Anexar copia del manual de procedimientos del trámite de credencialización de las profesiones de la salud.
7.3 Responsable sanitario del establecimiento

Nombre, cédula de Medicina General, especialidades, cédulas respectivas y horario en el que labora.

7.4 Banco de Sangre

¿Cuentas con Banco de Sangre, de sus derivados o de tejidos? En su caso, indicar nombre, cédula de Medicina General, cédula de especialidad y horario del responsable sanitario.

7.5 ¿Incluyen servicios de enseñanza y formación de profesionales médicos o de profesiones auxiliares/técnicas?
7.6 Servicios NO propios (subrogados u outsourcing)

De apoyo al diagnóstico, terapéutica, rehabilitación, enfermería u otros servicios necesarios para tu operación. Detalla:

En caso de clínicas y hospitales: anexar el contrato de prestación de servicios de ambulancia para el traslado de pacientes a otros hospitales con mayor capacidad resolutiva.
7.7 Recepción de pacientes

¿Recibes pacientes de médicos externos (abierto) o te limitas a la recepción de usuarios que ingresan directamente por el nosocomio (cerrado)? Especifica:

8. Servicios y recursos — hospitales, clínicas y sanatorios
8.1 Número de camas con que cuentas
8.2 De esas camas, ¿cuántas se destinan a…?
8.3 Número de instalaciones
8.4 Precio de cuota estándar por día
8.5 Personal técnico o auxiliar de la medicina

Número y descripción del personal bajo relación de trabajo con el que cuentas.

8.6 Personal médico

Número y descripción del personal médico bajo relación de trabajo con el que cuentas.

8.7 ¿El personal recibe capacitaciones o actualizaciones periódicas?
8.8 ¿Cuentas con certificaciones actualizadas en los expedientes de los médicos?
8.9 Áreas con las que cuenta el establecimiento

Indica el número de áreas de cada tipo.

Horario de atención
8.10 Personal NO médico

Limpieza, mantenimiento, etc., bajo relación de trabajo.

8.11 Consultorios arrendados

Si cuentas con torre o espacio destinado a consultorios arrendados, indica el número.

9. Servicios y recursos — laboratorios, gabinetes y otros prestadores
9.1 ¿Realizan procedimientos de apoyo al diagnóstico de tipo intervencionista o radioterapias?
9.2 Equipo propio para diagnóstico

Cantidad, año de fabricación y frecuencia de mantenimiento preventivo de cada equipo.

Equipos modernos / alta tecnología

Cantidad, marca/modelo y año de instalación.

Anexa en una hoja adicional el año de fabricación y los mantenimientos realizados a los equipos declarados.
Personal bajo relación de trabajo para esta sección
Personal bajo esquemas de terceros, outsourcing u honorarios
10. Experiencia siniestral
10.1 Reclamaciones o siniestros en los últimos 3 años

¿Has recibido reclamaciones judiciales o extrajudiciales, o sufrido siniestros? Detalla sumas reclamadas, daños ocasionados, causas, montos pagados o pendientes y el estado de los procedimientos.

Este documento constituye únicamente una solicitud de seguro y no representa garantía alguna de que será aceptada, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
11. Consentimiento y firma del solicitante

Manifiesto que me han sido explicadas de manera clara y precisa el alcance, términos, condiciones, limitantes y demás elementos de la cobertura del producto solicitado, y que conozco las condiciones generales, particulares y exclusiones aplicables. Reconozco que Fifthy Medic me ha puesto a disposición la documentación contractual correspondiente, consultable en cualquier momento en www.fifthymedic.com.

Consiento que se me haga entrega de la documentación de esta póliza en formato electrónico

Declaro que el origen y procedencia de los fondos con los que opero proceden de actividades lícitas, y que los datos proporcionados en este documento son verídicos y fidedignos, autorizando a Fifthy Medic y a la aseguradora a corroborar esta información en caso de estimarse conveniente.

Nota: al ser un documento digital, la «firma» en este campo equivale a tu conformidad por escrito. Si tu aseguradora requiere firma autógrafa o electrónica avanzada, tu asesor Fifthy Medic te indicará el paso adicional necesario.

Aviso de privacidad

Fifthy Medic S.A. de C.V. es responsable del uso y protección de tus datos personales, utilizados para evaluar tu solicitud, gestionar tu póliza y darte seguimiento comercial. Si no deseas que tus datos se usen para fines secundarios, indícalo:

Consulta el aviso de privacidad integral en www.fifthymedic.com o escribe a [email protected] para ejercer tus derechos ARCO.

✆Enviar por WhatsApp

Fifthy Medic · Compromiso hecho salud

Tel. 442 467 0320  ·  [email protected]  ·  www.fifthymedic.com